• 918博天堂

    您好!欢迎访问918博天堂药业官方网站。
    服务热线：0571-86130357     加入收藏 | 在线反馈English

    您可以在此填写使用918博天堂产品时遇到的不良反应及其他与用药相关的不良事件。
    药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下，出现的与用药目的无关的有害反应。此外，我们还收集其他与用药相关的不良事件，例如超剂量用药、超适应症用药、禁忌症用药、用药失误、药物相互作用、药品质量缺陷、妊娠暴露等。
    如果您身上发生了不良反应，或您觉得自己可能正遭遇不良事件，应及时向医生寻求建议并填写此表。
    请您提供真实信息，必要时我公司会安排专业人员与您联系，为您提供服务与支持。我公司会依法收集并上报药品不良反应/事件，在此过程中您的个人信息及隐私会受到保护，请您放心填写。

    * 开始之前，请先告诉我们您是谁：

    * 作为报告者，您是否愿意接受918博天堂药业因这一不良反应/事件与您取得联系

    药品不良反应/事件报告表

    关于您（报告人）的信息
    * 姓名：
    * 联系方式：
    国家：
    您的职业是否为以下医疗专业人士？（若是，则需在不良反应/事件信息处填写因果关系判定）
    与患者关系（患者或患者亲友页面需提供）：

    患者信息
    * 姓名：
    * 性别：
    * 年龄：
    出生日期：
    身高(cm)：
    体重(kg)：
    吸烟史：
    饮酒史：
    药物过敏史：
    药品名：过敏症状：
    既往药品不良反应：
    药品名：不良反应名称：
    合并疾病：

    合并疾病信息（若有）
    疾病名称：
    开始时间：
    结束时间（若适用）：
    术语解释：合并疾病是截止到此次不适/检查异常发生时您患有的疾病或正在处于恢复期的疾病，如高血压、糖尿病等。
    合并用药：

    合并用药（若有）
    药物名称：
    开始用药时间：
    结束用药时间（若适用）：
    药品用法用量：
    剂量：
    单位：
    用法：
    用药频率：
    生产批号（若适用）：
    生产厂家：
    术语解释：合并用药是发生上述不适/检查异常前15天内您正在使用或使用过的药物。

    * 不良反应/事件信息
    * 不良反应/事件名称：
    * 不良反应/事件开始日期：
    不良反应/事件结束日期（若适用）：
    * 不良反应/事件结局：

    直接死因：死亡时间：
    是否为严重不良反应：
    严重不良反应判定依据：






    与918博天堂产品的因果关系判定（医疗专业人士需提供）：

    * 药品信息
    * 药品名称：
    * 治疗疾病：
    药品用法用量：
    剂量：
    单位：
    用法：
    用药频率：
    生产批号： （如无法获得生产批号请填写不详）
    * 用药起始日期：
    是否停药：
    停药日期：
    若未停用，用量有无改变 ?
    停药或减量后，反应是否消失或减轻 ?
    再次使用此药品后，是否再次出现同样反应 ?

    附加信息（不良反应/事件信息）
    请详细描述您的用药情况及此次不良反应/事件的发生发展经过和针对此次不良反应/事件所做的检查及处理:

    如有检查/化验结果及其他病历资料等，请上传PDF或者图片格式文件。

    上传附件

    感谢您提交不良反应/事件报告。
    如有其他医学问题或欲了解更多医学信息，请致电我们的医学事务团队，电话：0571-86130357转3。
    如需电话报告不良反应/事件，请致电我们的药物不良反应热线，电话：0571-86130357转7。
    (线路开通时间：国家法定工作日 9:00 – 17:00)。

    提交报告